입 소 신 청 서 (입소신청서 다운클릭)
입소자	성 명									생 년 월 일
	주 소									전 화 번 호
	병 명	□치매		□뇌졸중			□파킨슨				□치매+뇌졸중					□기타 ( )
	현 거 주 상 황	□가정보호 ( )				□병원 입원 중 ( )							□타시설 입소 중 ( )
	장기요양등급	□1등급		□2등급				□3등급			□4등급 시설급여
	현재 건강 상태	식사	□자립					□부분도움			□완전도움				□ L-튜브
		배변	□자립					□부분도움			□완전도움				□ 소변줄
		기저귀	□착용					□미착용
		활동상태	□거동가능					□와상			□휠체어				□지팡이		□워커
		중복질환	□고혈압					□당뇨			□심장질환				□욕창		□기타
		의료처치	□위관영양					□도뇨관리			□피부질환				□욕창간호		□산소
		수술여부	□유( )														□무
		문제행동	□유( /예: 공격성, 배회, 수면장애)														□무
보호자	성 명								입소자와의 관계
	주 소
	자 택 전 화								휴대전화
	기타 보호자	성 명:							휴대전화
구비서류	1. 입소 신청서				본 원 양 식						► 국민기초생활수급권자의 경우 관할구청에 신청하여 주십시오. ► 입소신청서에 허위사실을 기재 시 입소가 취소되오니 정확하게 기록하여 주십시오.
	2. 장기요양인정서 1부				건강보험공단 발급
	3. 표준장기요양이용계획서 1부
상기와 같이 길음안나의 집 입소를 신청합니다. 년 월 일 주 보호자 (신청자) (서명/ 인) 길음안나의집 원장 귀하